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___________社会管理保险中心：
您好！
本人___________(身份证号码___________________________,联系电话____________)目前在________工作，现需要把以前在________的基本医疗保险关系转移到________。因________________原因，不方便前去办理。 特委托__________(身份证号码___________________________,联系电话____________)代为办理基本医疗保险关系转移手续。
委托人：
(签字或盖章)
被委托人：
(签字或盖章)
________________年____月____日
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