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委托人(患者本人):___________ 年龄 :_____岁
受托人:___________年龄:_____岁 联系电话:___________
与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于________年____月____日因病住院于_____医院内科x床。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使人在住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者(委托人)签名:_____(手印)
日期:________年____月____日
受托人签名:_____(手印)
日期:________年____月____日
委托人:性别: 身份证号:
受托人:性别:身份证号:
本人委托_________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关手续,对其在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可。
委托人:
受托人:
_______年_____月_____日
___车管所:
兹委托____(身份证号码:____)负责办理____车辆过户到我公司事宜,请予以办理,由此产生的一切责任和后果由我单位承担,与贵单位无关。
特此申明!
委托人(单位):
受委托人:
______年__月__日
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