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______市（区）社会保险管理中心：
本人_________（身份证号码_________）需将在______市缴纳的社会保险金（养老/医疗）转出______市，因故不能亲自前去贵中心办理。
现委托________（身份证号码________________联系电话：_________）代为办理转出手续。
本人联系电话：___________
本人户籍类型：城镇□农村□
本人户籍地邮编：_________
委托人：______（签字按指印）
受委托人：______（签字按指印）
____年____月____日
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