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____镇____村村民选举委员会:
本人____________、____________,由于外出(务工、经商、居住、投亲)的原因,不能回村参加____村村民委员会换届选举,特委托本村具有选举权的近―亲属__________代为投票。
特此委托。
受委托人:__________
委托人:__________、__________
村民选举委员会经办人:____________、____________
_____年___月___日
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