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姓名:______性别:______年龄:______住院号:______
委托人(患者本人):______性别:______年龄:________
有效证件号码:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性别:______年龄:_____
联系电话:___________________________
有效证件号码:______________________
住址:_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分
受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分
医师签名:________
谈话地点:______年______月______日______时______分
海关:
我单位现委托xx(个人/企业)代理办理xxxx等企管业务。(A、报关企业许可事项B、进出口货物收发货人注册、变更、年报C、报关企业分支机构备案、变更、年报D报关人员备案、变更E、其他业务)
受托单位情况:xx
地址:xx邮编:xx
联系电话:法人代表(负责人)姓名、职务:受托自然人情况:
姓名:xx性别:xx年龄x职业:xx地址:xx电话:xxx邮编:xx
我单位及受托方保证遵守海关有关法律法规及国家相关法规,保证所提供的材料真实、完整,愿承担相关法律责任。
本委托书有效期自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日止。
委托方(盖章):xx
受托方(签字/盖章):xx
xx年xx月xx日
致:
兹有号:__,由20__年6月29日起全权代表本公司收取贵司支付的合同款项人民币161000.00元。
受托人在上述授权内所为的行为及所生的后果,本公司均予认可,由此产生的一切纠纷和责任均由本公司承担,与贵司无关。
本公司在对本委托书提出终止的书面文件前,本委托书始终有效。
委托人(公章):
法定代表人(经营者):
受托人签字:
年 月 日
_________单位:
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章): 被委托人(签名):
委托人身份证号码: 受托人身份证号:
委托人:
_年_月_日
委托人姓名:___
受委托人姓名:___性别:___工作单位:___电话:___住址:___
现委托___在我与___一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下:
1、___
2、___
委托人:___
日期: