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________________村民委员会：
本人_______（身份证号________________________），由于___________________________的原因，不能参加本次_____________________村民委员会选举，特委托________（身份证号_________________________）代为行使选举权，对其选举中的选择无异议。
特此委托委托人：___________（签名）
_______年_____月______日
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