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委托人：_________；身份证号码：__________________；联系电话_______________。
受托人：_________；身份证号码：_____________________；联系电话_____________________。
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“中关村证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的.有关资料；
2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人（签字）：______
受托人（签字）：______
________年______月______日