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注意:用人单位提出工伤认定申请时使用
授 权 委 托 书
委 托 人:
(填写受伤职工或其近亲属姓名)
身份证号:
被委托单位:
被委托单位经办人员: 经办人员身份证号:
委托事项:代为办理
(受伤职工XXX)
工伤认定相关事宜。委托权限:1.代为提交有关材料;
2.代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名(按指印):
被委托单位盖章:
委托人电话:
委托单位经办人员电话:
委托日期:
****年**月**日
备注:
1、本委托书一式三份,委托人、被委托单位各留存一份,申请工伤认定时提交一份;
2、附经办人身份证复印件一份。
委托人:_________________
被委托人:_________________律师事务所
委托事项:_________________
1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;
2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;
3、请求对__________的后期治疗费进行评估。
送检材料:_________________
1、__________的诊断证明书;
2、__________的.住院证;
3、__________的出院证;
4、__________的住院病历、_____光照片
5、__________的身份证复印件
送检日期:___年__月__日__时___分
__________律师事务所
__________年__________月__________日
委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的.食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
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