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致 :
我司委托本司员工 性别: ,身份证号: 到贵单位办理 事宜, 对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我司均予以认可,并承担相应的法律责任。请贵单位给予协助,谢谢!
委托期限:
委托人(盖公章):
年 月 日
青铜峡市建设工程质量监督站:
青铜峡市建设工程质量监督站(实验室):
我监理单位现委托 项目见证取样送检的.工作,具体见证如下:
姓名:
见证员证号:
电话:
见证员签字:
委托单位:宁夏杰林工程咨询有限公司 (章)
20xx年 月 日
委托人:____________________
受托人:____________________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他:_____________
委托人声明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的.签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日
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