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委托人：_________________
被委托人：_________________律师事务所
委托事项：_________________
1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定；
2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估；
3、请求对__________的后期治疗费进行评估。
送检材料：_________________
1、__________的诊断证明书；
2、__________的住院证；
3、__________的`出院证；
4、__________的住院病历、_____光照片
5、__________的身份证复印件
送检日期：___年__月__日__时___分
__________律师事务所
__________年__________月__________日