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南宁市建设工程质量监督站:编号:_____广西安盛建设工程检测咨询有限公司试验室:
为了保证建设工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性,确保工程质量,特委托(单位)__浙江东南建设管理有限公司_等同志为我单位建设的.玉洞大道(八尺江八鲤工业园)四标段(K18+560-K20+)道路、排水工程工程项目原材料取样送检见证单位和见证人,具体负责工程见证取样送检工作,并承担相应的职责。
见证人情况如下:
姓名宋耀灵职称助工职务_______电话_________见证人证书编号桂
姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________
见证人单位地址:南宁市江南区星光大道3-6号金秋大厦见证单位法人代表姓名:王伟东电话:建设工程地址:五象新区
建设单位:______________(盖章)
______年______月______日
_____有限公司试验室:
为了保证建设工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性,确保工程质量,特委托(单位)___等同志为我单位建设的 玉洞大道(八尺江八鲤工业园)四标段(K18+560K20+171395)道路、排水工程 工程项目原材料取样送检见证单位和见证人,具体负责工程见证取样送检工作,并承担相应的'职责。
见证人情况如下:
姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号
________ 姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________
见证人单位地址:_____________
见证单位法人代表姓名:_________电话:____建设工程地址:_____
建设单位:______________盖章
______年______月______日
建设单位:湖南衡山县中信地产开发有限公司 施工单位:方泰建设集团有限公司
工程名称:衡山中信・世纪城 #楼 送样日期: 20xx年 月 日
检测类别:□非见证取样;□见证取样;□监督见证取样
受理委托编号
样品名称: 砼试块
试验项目: 强度
样品尺寸
成型日期
代表部位
强度等级
规格型号
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂日期
进场日期
生产厂名
供应商名
受理样品编号
代表部位(层次、轴线)
焊工姓名及上岗证号
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
责任监督员签名
收样人签名
委托单位(章) 电话:15886470033
检测单位(章) 电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
委托人:____________________
受托人:____________________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他:_____________
委托人声明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的.签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日