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__劳动能力鉴定委员会:
本人是___(用工单位)的员工,身份证号码:____。于_年__月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):___
_年__月__日
___司法鉴定所:
我所接受 的委托,代理 与 一案,现需要对 的.伤残程度及营养、误工、护理期限和护理人数进行鉴定,伤残鉴定书样本。根据相关法律规定,特委托你所予以鉴定。
____律师事务所
年 月 日
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