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建设单位:湖南衡山县中信地产开发有限公司 施工单位:方泰建设集团有限公司
工程名称:衡山中信・世纪城 #楼 送样日期: 20xx年 月 日
检测类别:□非见证取样;□见证取样;□监督见证取样
受理委托编号
样品名称: 砼试块
试验项目: 强度
样品尺寸
成型日期
代表部位
强度等级
规格型号
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂日期
进场日期
生产厂名
供应商名
受理样品编号
代表部位(层次、轴线)
焊工姓名及上岗证号
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
责任监督员签名
收样人签名
委托单位(章) 电话:15886470033
检测单位(章) 电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
_____有限公司试验室:
为了保证建设工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性,确保工程质量,特委托(单位)___等同志为我单位建设的 玉洞大道(八尺江八鲤工业园)四标段(K18+560K20+171395)道路、排水工程 工程项目原材料取样送检见证单位和见证人,具体负责工程见证取样送检工作,并承担相应的'职责。
见证人情况如下:
姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号
________ 姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________
见证人单位地址:_____________
见证单位法人代表姓名:_________电话:____建设工程地址:_____
建设单位:______________盖章
______年______月______日
委托单位:_________法定代表人:_____职务:________
受委托人:姓名:________工作单位:________职务:________电话:________
姓名:________工作单位:_________职务:________电话:________
现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中,作为我单位的诉讼(____审)代理人。
代理人____的代理权限为:全权代理,并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起反诉,签收诉讼文书。
代理人____的.代理权限为:一般代理,并特别授权收诉讼文书。
委托单位:(章)_________
法定代表人:_________
受托人:________
____年____月____日
南宁市建设工程质量监督站:编号:_____广西安盛建设工程检测咨询有限公司试验室:
为了保证建设工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性,确保工程质量,特委托(单位)__浙江东南建设管理有限公司_等同志为我单位建设的.玉洞大道(八尺江八鲤工业园)四标段(K18+560-K20+)道路、排水工程工程项目原材料取样送检见证单位和见证人,具体负责工程见证取样送检工作,并承担相应的职责。
见证人情况如下:
姓名宋耀灵职称助工职务_______电话_________见证人证书编号桂
姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________
见证人单位地址:南宁市江南区星光大道3-6号金秋大厦见证单位法人代表姓名:王伟东电话:建设工程地址:五象新区
建设单位:______________(盖章)
______年______月______日
青铜峡市建设工程质量监督站:
青铜峡市建设工程质量监督站(实验室):
我监理单位现委托 项目见证取样送检的.工作,具体见证如下:
姓名:
见证员证号:
电话:
见证员签字:
委托单位:宁夏杰林工程咨询有限公司 (章)
20xx年 月 日
有限公司:
兹授权 监理有限公司 工 程;施工单位: (质监登记号 建设单位: )监理项目部见证员取样、送检及其他现场的见证工作,办理签订委托检测业务相关的委托单、检测合同。
本授权书有效期为:即日起至工程结束止;若中途发生人员调整变动,新授权书生效之日起,本授权书自动失效(将在新授权书的'“其他事项”中予以注明)。
其他事项:
见证员基本情况:
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(复印件附后) 见证员证号:(复印件附后)□□□□□□□□□□
联系电话(手机):□□□□□□□□□□□
联系地址:
本人签字(留样):
总监理工程师签名:
单位(公章): 年 月 日 注:本授权书一式三份,建设单位、监理单位、本所各执一份