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委托人:__________________
住所地:______街______号
被委托人:__________________市物证司法鉴定中心
委托事项:
对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:
______年______月______日下午,______在由______承建的______工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,______被送往______市第______医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对______的`伤情进行伤残鉴定。
委托人:__________________
______年______月______日
委托人:
住所地:
被委托人:
委托事项
对XX的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由
20XX年4月29日下午,XX在由XX承建的XX工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,XX被送往邯郸市第五医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对XX的伤情进行伤残鉴定。
委托人:
日期:
____司法鉴定所:
我所接受 的委托,代理 与 一案,现需要对 的伤残程度及营养、误工、护理期限和护理人数进行鉴定,伤残鉴定书样本。根据相关法律规定,特委托你所予以鉴定。
____律师事务所
年 月 日
《鉴定委托书》应包括下列内容:
(1)委托鉴定的单位/机构名称加盖公章,个人委托须亲笔签名并捺手印;
(2)被委托鉴定机构的名称(我中心名称);
(3)被鉴定人基本情况、案件类型,注明其在案中的法律地位;
(4)简要案情、治疗经过及目前情况;
(5)鉴定的目的和要求,注明参照评定的'标准;
(6)委托鉴定的时间。
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