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委托人:___________________________
统一社会统一信用代码:______________
住所地:___________________________
联系电话:_________________________
法定代表人：_______________________
职务：该公司董事长。
受委托人：___________________
身份证号_____________,系_____________员工。
委托人_____________与_____________关于________纠纷一案,现委托______________为委托代理人。
代理权限：特别授权。
有权代为提起诉讼、承认放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解、提起反诉或者上诉、收受法律文书等。
代理权限即日起至一审终结时止。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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