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委托人姓名：
受托人姓名：性别：
身份证号码：
工作单位：
电话：
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条的规定，现委托在我与一案中，作为我的委托代理人。委托权限如下：
代理人的'代理权限为特别授权代理，即代理人有权代为承认、变更、放弃诉讼请求、进行调解、和解等。委托人：
年月日
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