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尊敬的老师:
本人因xx原因,无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料,本人特委托_________(身份证号: )代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权,合法有效。代为领取所产生之后果自负,因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项,责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名:
学 号:
学 院:
年级专业: 级
身份证号:
受委托人姓名:
身份证号:
家庭住址:
委托人签字: 受托人签字:
年 月 日 年 月 日
注:请委托人亲自填写空白处,并务必附上委托人和受委托人的身份证件复印在同一页上的'复印件一份。
附件:
委托人的身份证件正面复印件
受委托人的身份证件正面复印件
院学生工作组:
本人兹委托__代理本人处理以下事项(可选择或详细填写):
1代领毕业证、学位证、报到证、户口迁移证、党组织介绍信(此处到领取时根据实际情况选择性打钩)
2其他授权事项(由授权人选择填写)_____
本委托书有效期限:
年______月______日至_年_______月_______日止。
本人郑重承诺:
1被授权人在上述授权范围及委托书有效期内所进行的操作,均视为本人操作行为,若出现证书丢失等情况,其后果由本人承担;
2本人郑重承诺本委托书内容真实、有效;
3此委托书如需变更或撤销,需授权人自行前来学院办理;
4本授权委托书一式三份,授权人、被授权人、院学生工作组各持一份,效力等同。
授权人(签名): 被授权人(签名):
授权人身份证号码:___被授权人身份证号码:__
联系电话:___联系电话:____
本人,系青岛理工大学届专业硕士研究生,因故不能返校领取办理离校手续,特委托___(身份号码:____)为我的代理人,全权代表我办理领取研究生______证件事宜。代理人承担核对本人研究生______证信息之责任。因委托而造成的遗失或损坏等相关责任由我本人全权负责。
委托人签名:
受托人签名:
____年____月____日
本人姓名:______学号:______专业:______。因______无法亲自到校领取毕业证书、学位证书,特委托______代为领取,并代替本人核对证书上的信息为无误。代领后如出现遗失、损坏后果自负。
委托人:______
受托人:______
_____年_____月_____日
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