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社会保障局xx分局:
本人xx ,身份证号码:xxxx ,因事不能亲自至东莞市社会保障局 局办理等事宜,今委托 xx,身份证号码:xxx为本人的代理人,代理本人办理相关事宜,望贵局给予办理。
委托人:xx
受委托人签名:xx
20xx年xx月xx日
甲方系___妻子系___父亲系___母亲系___儿子
乙方系___车驾驶员
丙方系___车所有人
一、事故发生时间:
____年__月__日;
二、事故概况:
____年__月__日中午,___驾驶____与____在____发生交通事故,___送__医院经抢救无效死亡。
三、协议条款:
甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在__分局交通警察支队的.见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写:__元)整,其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元,剩余款项__万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,__分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。
授权人签章(公章):
身份证号:
日期:
厦门市社会保险管理中心:
本人xxx(身份证号码:xxxxx)根据有关政策,需将在xx省xx市xx县(区)缴纳的社会保险金(养老医疗)转入到厦门市,因故不能亲自前往办理,特委托xxx(身份证号码:xxx联系电话:xxx)代为办理转入手续。
委托人:xx
受委托人签名:xx
20xx年xx月xx日
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