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托人：
身份证号：
电话：
地 址：
邮编：
受委托人姓名：
xxx 手 机：
律师执业证号：
工作单位：师事务所
地址：xxx
电话：xxx
传真：xx
邮编：xxxx
现委托上列受委托人在本人与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 委托代理人的代理权限为以下第 贰 项。
（一） 一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈 述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；
（二） 特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、 变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。
委托人： 年 月 日