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委托人:(姓名,身份证号,地址,联系电话)
受托人:(姓名,身份证号,工作单位,地址,电话)
因xx原因我无法在深圳自考办规定的期间内领取我的____年广东省高等教育自学考试毕业证书,现就领取我的____年广东省高等教育自学考试毕业证书事项全权委托受托人(姓名),由受托人(姓名)在深圳自考办规定的'领取期间内代替我领取。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日
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