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尊敬的`老师：
本人因____原因，无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名：
学号：
学院：
年级专业：
身份证号：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
委托人签字：受托人签字：
年月日年月日
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