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理赔申请书
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 2010年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 XXX 年 月 日
本人:xxx,身份证号码:xxxx,联系电话:xxx,现委托:xxx,身份证号码:xxxxxxx。
于20xx年x月xx日至20xx年x月xx日前往办理xx号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜,特此委托。
委托人:xxx
20xx年x月xx日
甲方(死者儿子):
代理人:
代表人(死者其他亲戚):
乙方: 某某公司 代理人:
兹因 搬运货物伤亡事故一事,经甲方、乙方敌对协商分歧,达成如下协定,以期共同恪守。
一、对于因搬运货物伤亡事故一事,乙方一次性领取甲方补偿费用¥ 元(大写 整)。
1、其中¥ 万元(大写 整)由乙方以现金方式领取给甲方;
2、另¥ 万元(大写 整)现金作为解决死者火化等丧葬事宜收入,由乙方具体掌握应用;如果甲方要求进步丧葬标准,则超出¥ 万元(大写 整)的部分由甲方自行承担;如果甲方赞同自行解决死者火化等丧葬事宜,该部分费用由乙方领取给甲方,由甲方自行支配。
3、甲方的其他参与事故解决的亲戚的交通费等一切费用都蕴含在上述费用中,乙方不另行领取;同时,乙方担任20xx年x月x日之前应该领取给医院的相干费用,之后的相干费用由甲方在上述费用中领取。
二、本协定书签订后甲乙单方应踊跃配合在20xx年x月x日之前解决终了伤亡之相干善后事宜,包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协定之外提出任何其他不正当要求。
三、甲乙单方商定,在甲乙单方办理终了本协定第二条商定的事项后,乙方须于20xx年x月x日之前,向甲方及其代理人交付上述商定款项,甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不依照商定履行付款义务,应该承担相应的守约责任。
四、甲方承诺:乙方履行终了本协定后,甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面清查任何其他责任,也放弃采取任何其他方式向媒体、政府部门、出版机构等赞扬、反映等权利。乙方如认为需求向无关责任方追偿,则由乙方行使追偿权利。
五、甲方的代表人作为 的亲戚,参与了整个事故解决过程的协调工作,并见证了甲乙单方事故解决、签订本协定的整个过程。
六、本协定自单方代表签字之日起生效。
七、本协定一式三份,单方各执一份,由乙方向无关部门备案一份。
甲方代表(签字): 乙方代表(签字):
20xx年x月x日 20xx年x月x日
市社会保险基金结算中心:
xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业,目前公司的安全生产许可证于5月23日到期,需办理延期手续,延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件,如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料,我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面,特别是20zxz年市属的重点工程,这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定,为了保证企业能正常经营运转,确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定,我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感!
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
社会保险管理中心:
本人xx,因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托xxx身份证号:xxxxx,前往贵处办理生育保险金申领手续,并将生育保险金转入本人银行卡内:
卡号:xxxxx
开户行:中国xxxxx支行
此致!
委托人:xx身份证号码:xxxxx
被委托人:xx身份证号码:xxx
日期:xx
XX有限公司:
兹有我单位(个人) 委托(委托人)全权办-理保险理赔事宜,并允许委托人领取报案号;XX的保险赔款。
领取保险款金额:¥ (大写: )
以转账方式支付给:
户名:
开户银行:XX
银行账户:XX
委托人在换行和处理上述单项的过程中,依法签署的.有关文件,我均予以承认,此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。
理赔事宜包括:提交单证办-理车贷按揭保证、办-理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。 重要声明:
1、本授权书是由本授权人亲笔填写,由委托人确认其真实性,因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号,本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。
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