千文网小编为你整理了多篇相关的《理赔委托书模板图片》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《理赔委托书模板图片》。
患者姓名:XXX;性别:X;年龄:X;病历号:XXX
委托人(患者本人):年龄
受托人:年龄联系电话:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于XX年XX月XX日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)XX年XX月XX日
受托人签名:(手印)XX年XX月XX日
大庆市众城物业管理有限公司唐人分公司:
本人系 (具体房号)的业主,现因个人原因无法亲自前往贵处办理房屋装修事宜,特委托______________ 公司________办理装修事宜,委托期限为_______年月日至 年月日。由此产生的后果全部由本人承担。
现授权办理如下具体事项(打“√”表示授权,不授权打“x”)
□办理装修进场手续。
□办理和更换施工人员出入证手续,办理装修时间延期手续。
□通关水试验、冷热水管试压、绝缘测试及设备验交的.签字认可。
□装修材料进出园区。
□装修施工工具进出园区。
□申办《动火申请》手续。
□申办户内设备装修改动。
□负责临时搬运、维修或安装人员进出的登记和接送。
其他:
委托人签字:
申 请 人 :
指定代表或者委托代理人 :
委托事项及权限 :
1、办理 (企业名称)的□名称预先核准 □设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记□股权出质(□设立 □变更 □注销 □撤销)□其他 换发新版营业执照 手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误;
4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;
5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
(申请人签字或盖章)
年 月 日
填写说明
1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工行政管理部门办理登记、备案,公司办理股权出质登记等业务。
2、名称预先核准,新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业,已设立企业变更名称申请人为本企业,由企业法定代表人签署。
3、设立登记,有限责任公司申请人为全体股东,国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构,股份有限公司申请人为董事会,非公司企业法人申请人为主管部门(出资人),分公司申请人为公司,营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位(企业)。自然人申请人由本人签字,非自然人申请人加盖公章。
4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案,申请人为本企业,加盖本企业公章(其中公司清算组备案的,同时由清算组负责人签字;公司破产程序终结后办理注销登记的,同时由破产管理人签字);分公司变更、注销、备案,申请人为公司,加盖公司公章;营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位(企业),加盖隶属单位(企业)公章。
5、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人,股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。
6、委托事项及权限:第1项应当选择相应的项目并在□中打√, 或者注明其它具体
内容;第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。
7、指定代表或者委托代理人可以是自然人,也可以是其他组织;指定代表或者委托代
理人是其他组织的`,应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。
8、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的,使用黑色钢笔或签字笔签署;手工填写的,使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
委托方:xxxxxxxxxxxx受托方:xxxxxxxxxxxxxxx身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx委托方因业务需要,特委托xxxxxxxxxx在其与xxxxxxxxxx(付款单位)的业务往来中,作为xxxxx(款项)的收款代理人。
代收金额:人民币xxxxx拾xxxxx万xxxxx仟xxxxx佰xxxxx拾xxxxx元xxxxx角xxxxx分(¥xxxxx)。付款单位对以下受托方账号的.付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。
特此委托!
户名:xxxxxxxxxx账号:xxxxxxxxxx开户行:xxxxxxxxxx
委托方签章受托方签章
日期:日期:
______与______及______就招标编号为______的招标项目投标有关事宜,经各方充分协商一致,达成如下协议:
一、由________牵头,_______参加,组成联合体共同进行本招标项目的投标工作。
二、为本次投标的主体单位,联合体以主体方的.名义参加投标,联合体中标后,联合体各方共同与招标方签订合同,就本中标项目对招标方承担连带责任。
三、主体方_________负责_________等工作;参加方_________负责_________工作。
四、_________负责_________工作,具体工作范围、内容以合同为准。
五、_________负责_________等工作,具体工作范围、内容以合同为准。
六、各方对于分享项目成果和知识产权的约定为:_________。
七、各方的责任、权利、义务,在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。
八、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的其他成员可追究违约行为。
主体方(公章):_________
参加方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
推荐专题: 理赔委托书模板图片