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委托人:__________
被委托人:__________
现委托上列受委托人在我________________与一案中,作为我方委托代理人。
委托代理人 的代理权限为:代为承认、变更、放弃诉讼请求,代为和解、调解,代为上诉,代为签收法律文书等特别授权。
委托人:________________________被委托人:________________
日期:________________________日期:________________