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甲方系_______________妻子系_______________父亲系_______________母亲系_______________儿子
乙方系_______________车驾驶员
丙方系_______________车所有人
一、事故发生时间:_______________;地点:_______________
二、事故概况:_______年________月________日中午,_______________驾驶_____________与_____________在_____________发生交通事故,_______________送__________医院经抢救无效死亡。
三、协议条款:
甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在__________分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__________万元(小写:_______________元)整,其中包括已预付人民币__________万元和剩余款项__________万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同__________分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__________万元,剩余款项__________万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,__________分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。
甲方_______________
乙方_______________
丙方_______________
___________年___________月_________日
社会保险管理中心:
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:
本人 __,因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托 __X 身份证号:__________________,前往贵处办理生育保险金申领手续,并将生育保险金转入本人银行卡内:
卡号: ______________
开户行:中国________支行
本人姓名,身份证号码(________),联系电话______,现委托某人姓名(身份证号码__________),于__年__月__日至__年__月__日前往办理____________号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜,特此委托。
本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的`合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
此致!
委托人: 身份证号码: ______________
被委托人: 身份证号码: ______________
日 期:
本人姓名xxx,身份证号码xxx,联系电话xxxxxx,
现委托某人姓名(身份证号码xx),于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前往办理xxxx号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜,
特此委托。
委托人xxx
xx年xx月xx日
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