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中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司:
本人 (姓名)
身份证件号码: 系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他
现根据贵公司规定全权委托 先生/小姐身份证件号码:
在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明:
第一、 受托人保证授权人的'签名为亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托,严格遵循授权人的真实意愿,所实施的行为如超出授权范围, 受托人自愿承担相应责任。
授权人签名: 授权人证件号码: 联系电话:
受托人签名: 受托人证件号码: 联系电话:
并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司分公司(以下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下:
开户行: 授权转账账号:
户名: 与受益人关系:
联系地址: 联系电话:
如保险金要求转入非受益人本人账户,请说明原因:
如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户,请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明:本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人,已仔细核对上述转账给付信息无误,并同意若发生下述情况时,由授权人自行承担责任:
1、若授权人所提供的授权书账号错误,而导致保险人无法转入或错误转入他人账号;
2、若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销,导致转账给付失败;
3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权,导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败;
授权人签章:投保单位签章:
证件号码:单位经办人签章:
联系电话:联系电话:
年 月 日
(法人或其他组织当事人的委托代理人用) 委托单位名称:
所在地址:
法定代表人或代表人姓名:职务:
受委托人姓名: 性别:
工作单位:xx物流有限公司
电 话:
现派我公司xxx 同志前往你处办理鲁LCxx车辆违法超载处罚事项,作为我公司委托代理人。
委托单位:
年 月 日