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理赔委托书
本人现委托
xxxxxxx有限公司办理本案的保险理赔事宜,并同意其代理权限如下:
1. 办理理赔申请 2. 受领理赔决定通知
3. 车辆受损部位拆解及后期修复工作 4. 受领理赔款冲抵车辆修理费
5. 办理保险理赔事宜过程中如有需要,代为驾驶该车辆。
特别约定:
一:在办理保险理赔事宜过程中,需要代驾车辆时,燃油费由委托人承担,如在办理保险理赔事宜代驾车辆过程中造成车辆刮蹭.碰撞等交通事故,被委托方负责该车辆的修复工作,并承担保险公司赔付后差额不足部分,在交车时付款。委托人不得提出另行赔偿或退车.换车等要求。
二:如车辆在本店拆解定损后,委托方不予修复该车辆,委托方需支付给被委托方定损金额的xx%作为拆解定损工费。
车辆信息
车牌号: xxx
车型 : xxxxxxxx
颜色:
身份证:
暂
无
被保险人 : xxxx
银行卡 :
暂
无
电 话
xxxxxxx 驾驶本 □
行驶本 □
机动车保险单 □ 被保险人银行卡 □
被保险人身份证 □
本授权委托书自授权人签字之日生效。
委托人签字:
2017年xx月xx日
本人 ,于 在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托 前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:
性别:
联系电话:
工作单位及职务:
经常居住地:
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人: 日期: 年 月 日
受委托人: 日期: 年 月 日
_________汽车保险股份有限公司:
兹有我单位(个人)________________________委托(委托人)全权办理保险理赔事宜,并允许委托人领取报案号;________________________的保险赔款。
领取保险款金额:¥ ____________________(大写:____________________ )以转账方式支付给:户名:________________开户银行:________________________银行账户________
委托人在换行和处理上述单项的.过程中,依法签署的有关文件,我均予以承认,此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。
理赔事宜包括:提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。
重要声明:
1、本授权书是由本授权人亲笔填写,由委托人确认其真实性,因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号,本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。
3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
4、授权人(被保险人)身份证明为本委托书必备附件。
授权人签章:
日期:____________年____月____日
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