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平安养老保险股份有限公司(湖北分公司):
本人(姓名)(身份证件号码)系单位(保单号)下所载之:囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人囗继承人囗其他
现根据贵公司规定全权委托先生/小姐(身份证件号码:)在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔申请囗给付申请囗退保申请囗退费申请囗代领保险金囗其他
受托人声明:
第一、受托人保证授权人的签名为亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;
第二、受托人在授权有效期内代为办理委托,严格遵循授权人的真实意愿,所实施的行为如超
出授权范围,受托人自愿承担相应责任。
授权人签名:授权人证件号码:联系电话:
受托人签名:受托人证件号码:联系电话:
并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司分公司(以下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下:
如保险金要求转入非受益人本人账户,请说明原因:如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户,请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明:本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人,已仔细核对上述转账给付信息无误,并同意若发生下述情况时,由授权人自行承担责任:
1、若授权人所提供的授权书账号错误,而导致保险人无法转入或错误转入他人账号;
2、若授权人所提供的'授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销,导致转账给付失败;
3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权,导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败;
授权人签章:投保单位签章:
证件号码:单位经办人签章:
联系电话:联系电话:
年 月 日 年 月 日
________有限公司_________________分公司:
____中建三局第一建设工程有限责任公司___(委托人:投保人)委托____余愿___(受托人),证件号码:______________,作为委托人真实、合法的代表,以本人/本公司名义代为处理安邦保险出具的保单号为(一个保单号仅对应一张委托书)____________________的保单的退保及收款事宜。
收款人:________________________________________
开户行:________________________________________
银行账号:______________________________________
本人/本公司已知晓,委托第三方办理退保事宜可能产生资金安全及其他法律风险,本人/本公司在此确认,受托人在贵公司为本人/本公司代办的退保、收款业务及受托人签字的任何协议均视为本人的`行为,由此产生的一切后果和责任均由本人承担。
委托人:_____________________日期:_____________________
(公司加盖公章或财务专用章/个人签字并按手印)
受托人:_____________________日期:_____________________
(公司加盖公章或财务专用章/个人签字并按手印)
资料原件已验!与复印件相符!
(委托人为公司的,检验经办人与受托人双方的身份证原件、及加盖公章的营业执照复印件/委托人为个人的,检验委托人与受托人双方的身份证原件)
检验人:_____________________日期:_____________________
中国XXX保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司:
贵公司保险单 项下的.被保险人 已发生 事故,现该保单保险金权利人委托 持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限:自 年 月 日至理赔结束时止。
委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。
委托人签名栏:
委托人(签名)
身份证号码:
与被保险人关系:
日期:
受托人签名: 身份证号: 受托人联系电话: 日 期:
注:
1、未指定受益人的,保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)
2、请提供委托人和受托人身份证明原件
中国XXX保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司:
贵公司保险单 项下的被保险人 已发生 事故,现该保单保险金权利人委托 持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限:自 年 月 日至理赔结束时止。
委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的`任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。
委托人签名栏:
委托人(签名)
身份证号码:
与被保险人关系:
日期:
受托人签名: 身份证号: 受托人联系电话: 日 期:
注:
1、未指定受益人的,保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)
2、请提供委托人和受托人身份证明原件
委托人姓名: 身份证号码 :
固定电话: 手机: 家庭住址:
受委托人姓名: 身份证号码:
固定电话: 手机: 家庭住址:
与委托人关系:
现委托 _________ 作 为 代 理 人 , 代 为 办 理编 号 为___________________________的保险合同的理赔相关事宜。因本委托引起的`任何法律及经济纠纷均与华夏人寿保险股份有限公司无关。
同意授权代理人的代理权限为:
□1、办理理赔申请
□2、受领理赔结论通知
□3、签订理赔协议
□4、受领给付款项
□5、 _________
委托期限自_______年___月___日开始,至_______年___月___日终止。
填写说明:
1、 委托人同意委托的事项需委托人在权限选项前的方框内打“√”。
2、 未授权的选项请用“×”划去。
3、 勾选授权权限选项时不得涂改,涂改勾选的选项无效。
4、 其它委托权限请委托人在上列第5项中亲笔填写。
受委托人签名: 委托人签名:
年 月 日 年 月 日
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