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委托人：__________
受委托人：__________
现委托_______律师在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
代为调查，代为出庭，自行和解，接收调解，代为签署有效文书等。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
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