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委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______性别：_______工作单位：______________住址：______________电话：______________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼委托代理人。
委托权限如下：
代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_______
_______年____月____日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限；
2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。
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