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_______人民法院：
你院受理的'_______与我一案，依照法律规定，特委托（性别：_______年龄：_______工作单位：_______职业：_______住址：_______）为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
委托人：_______
受委托人：_______
_______年____月____日
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