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__________县公安局出入境管理大队：
我叫__________，男或女_____，_____岁，家住_____县_____镇_____巷_____号_____单元_____室，因本人现在在_____工作，不能回_____办理往来港澳通行证签注手续，特委托我家人或朋友__________，身份证号_______________，来你处办理签注手续，望准为盼。
委托人签字（或盖章）：
受托人签字（或盖章）：