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委托单位：________________ 法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________
姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
单位名称(盖章)： 法定代表人(签字)： 代理人(签字)：
日期： 年 月 日
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