千文网小编为你整理了多篇相关的《病历授权委托书格式样本(优秀范文六篇)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《病历授权委托书格式样本(优秀范文六篇)》。
第一篇：患者授权委托书
兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间： 年 月 日 时 分
代理人签名：
时间： 年 月 日 时 分
第二篇：病例复印委托书
委 托 书
委托人（患者本人）：****
性别 ：男
年龄：7 有效证件号码：************* 住
址：***********
受托人：****
性别：男
年龄：**** 联系电话：*********** 有效证件号码：************** 住
址：************** 与患者关系： □配偶 □子女 □父母
□其他近-亲属
□同事
□朋友
□其他 本人于2018年06月11日 因病住院。本人郑重委托由韩光作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
年 月 日
受托人签名：
年 月 日
2018年06月12日
第三篇：患者授权委托书
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
第四篇：患者授权委托书
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
第五篇：患者授权委托书
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
第六篇：患者授权委托书
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
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