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委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职务：＿＿＿＿
受委托人：
姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿
现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
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