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委托人：委托人身份证号：
委托人准考证号：委托人电话号码：
被委托人：被委托人身份证号：
被委托人电话号码：
委托原因及事项：本人因_________原因，不能亲自到XXXX教育机构领取自考毕业证书，特委托__________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：(签名)
被委托人：(签名)
委托日期：______年_____月_____日