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委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别:_____有效身份证件号码_____:联系电话:_____
受委托人姓名:_____性别:_____有效身份证件类别:_____
有效身份证件号码:_____联系电话:_____
委托人于_____年_____月____日在__________(新生儿出生地点)分娩,特授权委托 _____(受委托人姓名)办理 _____(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从_____年_____月____日起至_____年_____月____日止。
xxx
20xx年xx月xx日
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