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本人因__________原因，无法亲自来校领取本人毕业证书，本人特委托_________（学号：__________________）代领本人的毕业证书，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人（签名）：___________受委托人（签名）：___________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
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