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委托人：______，籍贯：____省______市，学号：________，身份证号码：________，专业：______， 班级：______，电话：______，家庭住址：________，家庭电话：______
被委托人：______，籍贯：____省______市，学号：________，身份证号码：________，专业：______， 班级：______，电话：______，家庭住址：________，家庭电话：______
本人因_____原因，无法亲自回校领取学位证书和毕业证书等毕业材料，特委托______代领本人的`毕业（学位）证书等毕业材料以及代办本人离校相关手续。因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，均由本人自行承担，概不追究学院及被委托人的责任。
委托人（签名）：
日期：___年__月 __日