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本人_____，性别：____，专业班级：_____，学号：_____，联系电话_______________，身份证号：__________，现委托_____，身份证号：_______________，电话_________代领毕业证书，学籍档案，户籍，派遣证等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，由本人负责，概不追究学院责任。
委托人（签名）：_____
被委托人（签名）：_____
_____年_____月_____日