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________公司:
业主___________,身份证号__________________,因本人在外地,不能及时前来办理收房,现授权委托______,身份证号_____________全权办理本人够买的坐落在___路___号的房产收房手续及相关事宜,受委托人所办的事项委托人均予以承担,由此产生的一切法律后果均由委托人承担。
委托人:__________
_____年_____月_____日
委托人姓名
性别
年龄
身份证号码
邮政编码
详细地址
联系电话
受委托人姓名
性别
年龄
有效证件
详细地址
联系电话
委托人于___年___月___日,因___(主诉)住入自贡恒博医院___科___床住院号。现委托___代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名:
(手印)(附身份证或有效证件复印件)
___年___月___日时分
受委托人签名
(手印)(附身份证或有效证件复印件)
___年___月___日时分