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西安市公安局派出所：
本人 因xxxxxxxxxxx需开具户籍注销证明。由于本人长期居住在外省（市），平时工作繁忙，不能亲自回西安办理相关手续，特委托 作为我的`合法代理人全权代表我到派出所开具户籍注销证明。
对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签名:
xx年xx月xx日
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