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(法人或其他组织当事人的委托代理人用)委托单位名称:xxx
所在地址:xxxxx
法定代表人或代表人姓名:xxxxx职务:xxxxx
受委托人姓名:xxxxx性别:xx
工作单位:xxxxx物流有限公司
电话:12345678910
现派我公司xxx前往你处办理鲁LCxxxx车辆违法超载处罚事项,作为我公司委托代理人。
委托单位:xxx
20xx年x月x日
中国人民保险公司:
本人系你公司保单号:项下的□受益人□受益人的监护人□被保险人
□投保人□被保险人的继承人,现同意就该保险单授权同志/单位,持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项:□理赔申请□签订理赔协议□领取给付款项。
委托人郑重声明:凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。
委托人签名:___(伤者签章)
委托人身份证号:___
委托人身份证复印件日期:____年__月_日
受托人签名:(单位或个人签名)
受托人身份证号:___
受托人身份证复印件日期:____年__月_日
受托人通讯地址:___邮编:___
公司提示:委托人授权代办理赔事项时,请在授权理赔事项前内打√,在未授权理赔事项前□内打×。
电话:____