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番禺区 镇(街)劳动和社会保障服务中心:
我单位现指派职工)到贵中心办理受伤职工 (身份证号码: )□申请工伤认定手续;□签领工伤认定结论相关文书,特此证明。
用人单位盖章:
受委托人:
(签名、印指模) 日期:
注明:所委托办理的事项请在□位置打“√”。
下面是受委托人身份证复印件(正、反面)粘贴处:
(在身份证复印件上写上“复印件由本人提供”的字样及印指模。受委托人请带身份证原件核对)
委托单位:_____法定代表人:_____职务:_____
受委托人:姓名:_____工作单位:_____职务:_____电话:_____
姓名:_____工作单位:_____职务:_____电话:_____
现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中,作为我单位的诉讼(审)代理人。
代理人的代理权限为:全权代理,并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求,协商和解,提起反诉,签收诉讼文书。
代理人的代理权限为:一般代理,并特别授权收诉讼文书。
委托单位:(章)
法定代表人:__________
受托人:_____
_____年_____月_____日
委托单位:___
法定代表人:___
职务:___
单位详细地址:______
联系方式:___
邮编:___
委托代理人:___
性别:___
身份证号码:___
工作单位:______
联系方式:___
邮编: ___
现委托上述受托人在我单位与___中,作为我方参加___的代理人。
受托人:___的代理权限为:___
受托人:___的代理权限为:___
20xx年X月X日
我单位现委托_____作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_________工作。该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
代理人无权转换代理权。特此委托。
代理人姓名:__________性别:__________ 年龄:__________ 职务:__________ 身份证号码:__________(代理人签字样本)
委托人:__________
_____年_____月_____日
委托人名称:________
法定代表人:________职务:________
受托人姓名:________性别:________职务:________
工作单位:________
地址:________
电话:________传真:________邮编:________
受托人姓名:________性别:________职务:________
工作单位:________
电话:________邮政编码:________
现委托上列受托人作为我单位与纠纷一案的代理人。
代理人的代理权限为:代为提出、变更、放弃诉讼请求,代为提出反诉、上诉,代为和解,代签法律文书等特别授权。
代理人的代理权限为:同上。
委托单位:(盖章)
法定代表人:________(签名/盖章)
________年________月________日