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委托单位：_____法定代表人：_____职务：_____
受委托人：姓名：_____工作单位：_____职务：_____电话：_____
姓名：_____工作单位：_____职务：_____电话：_____
现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼（审）代理人。
代理人的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人的代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。
委托单位：（章）
法定代表人：__________
受托人：_____
_____年_____月_____日
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