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委托单位:
地址: 电话:
法定代表人(负责人):
受委托人:
身份证号码: 工作单位:
电话:
委托办理事项:
委托期限: 年 月 日至 年 月 日
受委托人签字: 委托单位: (盖章)
法定代表人(负责人)签字:
年 月 日 年 月 日
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