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番禺区 镇（街）劳动和社会保障服务中心：
我单位现指派职工）到贵中心办理受伤职工 （身份证号码： ）□申请工伤认定手续；□签领工伤认定结论相关文书，特此证明。
用人单位盖章：
受委托人：
（签名、印指模） 日期：
注明：所委托办理的事项请在□位置打“√”。
下面是受委托人身份证复印件（正、反面）粘贴处：
（在身份证复印件上写上“复印件由本人提供”的字样及印指模。受委托人请带身份证原件核对）