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×××工商行政管理局经济合同仲裁委员会鉴定委托书
( )字第 号
本会受理_______一案,需要进行_______鉴定,根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第22条的规定,请委派有专业知识的人员对___进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章,你单位应证明鉴定人的身份,并加盖
公章。
年 月 日
(印章)
颁布单位:国家工商管理局
XXX医院XX科:
本人XXX(身份证号:XXXX)系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX,XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续,现授权委托本人的`XXX(身份证号:XXXX)在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续,包括:有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件;授权委托期限:本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现,本人将承担全部责任,决无异议。
委托人签字:
受托人签字:
XX年XX月XX日