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委托人：
联系电话：
受委托人：
姓名：________关系：_______联系电话：_____________________
姓名：_______ 关系：_______联系电话：_____________________
委托人与___________________________________欠付______________ 款项人民币______________________________________________________________________ (￥ )事宜，依据有关法律规定，现委托______________作为合法代理人，受委托人根据委托人提供的有关债权资料，全权代理委托人解决欠款问题，请当事人予以支持配合为谢。
委托期限：自本委托书签发生效之日起至 年 月 日止。
签发日 年 月 日
委托人签名：
备注：