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本人于20__年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的。一切告知同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。
患者签名：
委托人姓名：
20__年_月_日
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